Lieferketten, Schmerzmittel und Genomeditierung

Dieser Artikel beschäftigt sich mit folgenden Fragen:

• Welche wesentlichen Risiken gilt es bei einer Anlage im Pharmasektor zu berücksichtigen?
• Welche Risiken bergen komplexe Lieferketten?
• Warum werden Schmerzmittel in einigen Ländern viel zu häufig verschrieben, während sie in anderen fehlen?
• Welche ethischen Fragen wirft die Genomeditierung auf?

Die Pharmaindustrie hat viele Facetten. Neben den Chancen, die sich für Anleger daraus ergeben, dass Forschung und Entwicklung immer schneller voranschreiten und sich Innovationen – von mRNA-Vakzinen über Pharmakogenomik bis zu Genomeditierung – überschlagen, bietet die Pharmabranche hohes Potenzial im Zusammenhang mit dem digitalen Wandel, der bessere Ergebnisse für die Patienten und Vorteile für die Gesundheitssysteme verspricht.

Doch Gesundheit ist ein sensibles Thema, das mit Risiken rund um Ethik, Unternehmensführung, Soziales und Umwelt behaftet ist, wie Abigail Herron, Global Head of ESG Strategic Partnerships im Sustainable Finance Centre for Excellence von Aviva Investors, in einem unlängst veröffentlichten Artikel zu Antibiotikaresistenzen feststellt (siehe From antibiotic failure to research success).¹

Im Rahmen unseres ESG-Research zu den vielen Akteuren in der Pharmaindustrie haben sich drei Risiken herauskristallisiert: Lieferketten, Zugang zu Schmerzmitteln (stand in den letzten Jahren im Schatten anderer Gesundheitsthemen) und die ethischen Aspekte der Genomeditierung. Genomeditierung ist ein vielversprechender Forschungsbereich, der die aktuellen Therapieverfahren für eine Reihe chronischer und neurodegenerativer Erkrankungen revolutionieren, aber auch den Weg für gefährliche Veränderungen der menschlichen DNA ebnen könnte.

1. Wesentliche ESG-Risiken in den Lieferketten des Pharmasektors

Schon seit Langem beschäftigen sich MSCI- und Sell-Side-Analysten mit ESG-Risiken in der Pharmabranche. Die Pharmaindustrie zeichnet sich durch eine komplexe Lieferkette aus: Auf dem Weg zu Patienten und Kliniken wechseln die Arzneimittel in den verschiedenen Phasen – Herstellung, Vertrieb, Umverpackung und Großhandel – immer wieder den Eigentümer. Für Hersteller bringt dies die Schwierigkeit mit sich, die Prozesse von Anfang bis Ende im Blick zu behalten und die Echtheit von Arzneimitteln zu überwachen. Einige Märkte haben daher mit Arzneimittelfälschungen zu kämpfen, wobei das Problem durch ineffiziente Rückruf- und Rückgabeverfahren im schlimmsten Fall noch verschärft wird.

Fälschungen sind insbesondere in Ländern mit mittlerem oder niedrigem Einkommen an der Tagesordnung. Pharmazeutische Produkte werden hier gefälscht und als Markenprodukt verkauft. Die durch solche gefälschten Medikamente verursachten Gesundheitsschäden können immens sein. Gleichzeitig dient dies aber auch als gutes Beispiel für ein Problem, dem sich die Branche geschlossen gestellt hat.² Zyniker mögen anmerken, dass hier sicher Profitdenken im Vordergrund steht. Tatsächlich überwiegen die positiven Effekte allerdings klar, werden so doch unerwünschte Nebenwirkungen, Krankheiten und Todesfälle vermieden.³

Derartige Themen zeigen, wie wichtig resiliente Lieferketten sind und wie viele Facetten es hierbei zu berücksichtigen gilt. Keiner weiß, wie die Lieferkette der Zukunft aussehen wird. Sicher ist jedoch, dass die Pharmabranche insgesamt neue Wege gehen muss, um trotz Sparzwang höchste Sicherheit und Qualität gewährleisten zu können. Innovative Technologien wie die Blockchain könnten neue Impulse verleihen und dazu beitragen, die Pharma-Lieferkette neu zu definieren. 

Es gilt zu beachten, dass die Wertschöpfungskette im Pharmasektor ganz besonders komplex ist. Besondere Risiken ergeben sich aus der Tatsache, dass Pharmaunternehmen immer stärker auf ein Netzwerk aus Forschungs- und Produktionspartnern zurückgreifen. Indem bestimmte Forschungstätigkeiten ausgelagert werden, fällt zwar ein Schritt im Fertigungsprozess eines Produktes weg, für die Unternehmen bringt dies jedoch erheblichen Due Diligence-Aufwand mit sich, setzt das Outsourcing doch Transparenz und Rechenschaftspflicht voraus.

So favorisieren wir Vertragshersteller (Contract Manfucaturing Organisations – CMO) und Auftragsforschungsinstitute (Contract Research Organisations – CRO) wie Lonza, das nicht nur über einen soliden operativen und unternehmerischen Leistungsausweis verfügt, sondern auch beim ESG-Profil überzeugt und die Konkurrenz in puncto Sicherheit und Produktqualität immer wieder in den Schatten stellt. Dieses Segment gewinnt bei ESG-Anlegern zunehmend an Beachtung, spielen diese Unternehmen doch eine zentrale Rolle in der gesamten Wertschöpfungskette der Pharmabranche, indem sie Schlüsselfunktionen erfüllen und dafür sorgen, dass Produkte ordnungsgemäß transportiert und verpackt werden.⁴

Gleichwohl entstehen durch die Einführung neuer Produkte und Technologien auch Risiken in der Wertschöpfungskette.

Ein typisches Beispiel ist die Notwendigkeit einer lückenlosen Kühlkette beim weltweiten Transport flüchtiger Substanzen wie mRNA-Impfstoffen. Um einheitliche Qualitätsstandards von der Herstellung bis zur Auslieferung an die Apotheken zu gewährleisten, bedarf es der Zusammenarbeit mehrerer Parteien.

Im Falle der Impfstoffe gegen COVID-19 kamen weitere Probleme erschwerend hinzu. Verzögerungen und Lieferengpässe waren während der Pandemie omnipräsent und betrafen neben Basisrohstoffen wie Puffern, Harzen und Natriumchlorid (unverzichtbar für die Herstellung von Vakzinen) auch Verbrauchsgüter wie Einwegbeutel, Schläuche, sterile Filter, Ampullen und Stopfen. Aufgrund der starken Verflechtungen in der biopharmazeutischen Industrie hängt die Produktion wesentlich davon ab, dass diese Komponenten verlässlich geliefert werden. Sobald es in einem Bereich zu Engpässen kommt, wirkt sich dies auch auf die Herstellung anderer Medikamente aus.

Hinzu kommt, dass Lieferanten die Produktnachfrage früher meist gut einschätzen und vorhersehen konnten und die Leistung daran bemessen wurde, ob pünktlich und vollständig geliefert wurde. Mit der explodierenden Nachfrage in der Pandemie offenbarten sich hingegen die Schwachstellen in den bisherigen Verfahren für die Steuerung der Lieferketten. Es ist also womöglich an der Zeit, neue Wege zu gehen.

2. Schmerzmittel: Von der Opioid-Krise zum unzureichenden Zugang in ärmeren Ländern

Die Opioid-Krise hat derart weite Kreise gezogen, dass die darin verstrickten Unternehmen – allen voran jene, die noch in Rechtsstreitigkeiten stecken – Mühe haben werden, Vertrauen zurückzugewinnen. Das Paradebeispiel ist Johnson & Johnson. Wegen des Portfolios an pädiatrischen Gesundheitslösungen und des Beitrags für besseren Zugang zu Medikamenten galt dieses Unternehmen einst als Liebling des ESG-Universums. Doch die Verstrickung in die Opioid-Krise in Kombination mit anderen Kontroversen hat den Ruf des Pharmakonzerns ernsthaft beschädigt. Die Aufnahme in einen Fonds mit Nachhaltigkeitsbezug ist nunmehr kaum noch zu rechtfertigen, schließlich hat das Unternehmen – wie andere Akteure der Pharmabranche auch – mit seiner Profitgier aktiv zum übermäßigen Konsum von Schmerzmitteln beigetragen.^5,6

Wie kam es zu der Opioid-Krise? Ende der 1990er-Jahre wurden Opioide immer häufiger als Schmerzmittel verschrieben, wobei die Pharmahersteller den Ärzten versicherten, es bestehe keine Suchtgefahr. Mit wachsenden Verschreibungszahlen stiegen auch die Fälle von Missbrauch verschreibungspflichtiger und frei zugänglicher Opioide.

Bereits zuvor hatten Pharmaunternehmen Lobbyarbeit betrieben, um den „Ensuring Patient Access and Effective Drug Enforcement Act of 2016“ durchzuboxen. Damit wurde der Handlungsspielraum der Anti-Drogenbehörde (Drug Enforcement Agency – DEA), verdächtige Medikamentenlieferungen pharmazeutischer Hersteller und Großhändler zu stoppen, stark eingeschränkt, bekamen die Unternehmen doch Möglichkeiten an die Hand, die Verfahren hinauszuzögern oder abzuwenden. Zudem wurde es durch das Gesetz schwieriger, einem Pharmaunternehmen die Lizenz zu entziehen, wenn nach Ansicht der DEA eine unmittelbare Gefahr für die Öffentlichkeit besteht.⁷

Auch wirtschaftlich betrachtet sind die Folgen verheerend. So kostete die Opioid-Krise den amerikanischen Staat im Jahr 2017 mehr als 1 Bio. USD (5 Prozent des BIP), während die Lebenserwartung in den USA 2015, 2016 und 2017 drei Jahre in Folge sank.^8,9

Beunruhigend ist darüber hinaus, dass dies nur der Anfang eines breiteren Trends sein könnte, werden in den USA doch mehr Medikamente verschrieben als in jedem anderen Land. Jeder fünfte US-Amerikaner leidet an chronischen Schmerzen. Auch wenn dieser Anteil mit Großbritannien und Kontinentaleuropa vergleichbar ist, nimmt über die Hälfte der US-Bevölkerung regelmäßig verschreibungspflichtige Medikamente ein. Im letzten Jahr bezifferten Studien den gesamten Produktivitätsverlust, der durch chronische Schmerzen verursacht wird, jährlich auf knapp 300 Mrd. USD.^10,11,12,13

Abbildung 1: Pro-Kopf-Ausgaben für verschreibungspflichtige Medikamente, 2004-2019 (in USD)

Quelle: OECD, Stand: 29. Juni 2022¹⁴

Begrenzter Zugang in anderen Teilen der Welt

Die globalen Unterschiede beim Medikamentenzugang geraten indes immer stärker in den Fokus: Während in den USA viel zu häufig Schmerzmittel verschrieben werden, fehlt es in anderen Ländern sogar an Morphin für die Palliativversorgung. Jahr für Jahr leiden über 61 Millionen Menschen weltweit an rund sechs Milliarden Tagen an schweren Schmerzen, die sich durch Palliativmedizin und Schmerzmittel lindern ließen.

Gleichwohl ist der Zugang zu Schmerzmitteln so eingeschränkt, dass 50 Prozent der ärmsten Menschen dieser Welt in Ländern leben, die nur ein Prozent der weltweit vertriebenen Opioide erhalten. Zum Vergleich: Annähernd 90 Prozent der opioidhaltigen Schmerzmittel gehen in die Länder mit den wohlhabendsten zehn Prozent der Weltbevölkerung.¹⁵

Die Commission on Health Research for Development umschrieb die globale Ungerechtigkeit beim Zugang zu Gesundheitsforschung im Jahre 1990 mit dem Begriff „10–90 gap“ (etwa: 10-90-Gefälle): Weniger als zehn Prozent der globalen Ressourcen wurden für die Lösung von Gesundheitsproblemen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen verwendet, in denen über 90 Prozent der vermeidbaren Todesfälle auftraten¹⁶

Einem unlängst in der Fachzeitschrift „The Lancet“ veröffentlichten Bericht zufolge manifestiert sich dieses Gefälle auch in der ungleichen Schmerzmittelverteilung, bei der ebenfalls von einem 10-90-Verhältnis gesprochen werden kann, und trägt entscheidend zu dem Ungleichgewicht beim Umgang mit Opioiden bei. Umfassende Untersuchungen zur Opioid-Forschung zwischen 1990 und 2021 haben gezeigt, dass sich 92 Prozent auf den Missbrauch und den falschen Einsatz von Opioiden bezogen und nur acht Prozent auf den Zugang zu Opioiden.¹⁷

Nun sind die Hersteller von Generika gefordert, das Angebot zu erhöhen. Doch dies ist ein Aspekt der globalen Zugangsproblematik, der von Anlegern weitgehend ignoriert wurde. Insbesondere Generika-Unternehmen berichten häufig unzureichend über Initiativen für einen besseren Zugang. Dem Bedarf an Medikamenten für die Palliativversorgung und Schmerzlinderung wurde kaum Beachtung geschenkt, auch wenn es dabei um die Schwächsten geht, z. B. todkranke Kinder und von humanitären Krisen betroffene Menschen. Trotz seiner globalen Tragweite floss dieser Aspekt nicht in die Ziele der Vereinten Nationen für nachhaltige Entwicklung (Sustainable Development Goals – SDG) ein und wurde auch im Kontext verantwortungsbewusster Anlagen nicht umfassend erörtert. Hier muss sich also noch einiges tun.

Eine mögliche Alternative für Opioide ist Cannabis, das Forschungen zufolge vielversprechende Erfolge bei der Behandlung von Krankheiten wie Sichelzellenanämie oder chronisch refraktorischen Schmerzen zeigt. Der globale Markt für Cannabis-Pharmazeutika dürfte zwischen 2020 und 2027 eine jährliche Wachstumsrate (CAGR) von 76,8 Prozent verbuchen.^18,19,20

3. Ethische Aspekte der Genomeditierung

Die Veränderung von Erbmaterial ist ein zentrales Thema in der Bioethik. Insbesondere mit der neuen CRISPR-Cas9-Methode zeigt sich, dass die gezielte Editierung von Genomen keine Ausnahme mehr ist. Damit ist klar, dass potenziell für fast jede genetisch bedingte Erkrankung eine Therapiemöglichkeit besteht. Doch wie bei allem gibt es auch hier nicht nur Vor-, sondern auch Nachteile.

Die Wissenschaft beschäftigt sich intensiv mit ethischen Aspekten der Genomeditierung und der Frage, wann die Manipulation von Erbmaterial vertretbar sein sollte. Bei Versuchen mit fötalem Gewebe zeichnet sich bereits eine Grauzone ab, auch wenn der Fokus letztlich darauf liegt, zum Beispiel seltene Krankheiten heilen zu können. An einer einheitlichen Linie fehlt es selbst in Fachkreisen.^21,22,23

Ein klarer Vorteil der Genomeditierung ist die Aussicht, Heilmittel für seltene oder schwere Krankheiten zu finden, z. B. für Krebs, Diabetes oder angeborene Anämie. Auch im Kampf gegen Krankheiten wie HIV, Malaria, Denguefieber, dem Zika-Virus oder dem aktuellen SARS-CoV2 könnten diese Methoden hilfreich sein.

Außerdem verspricht die Genomeditierung Möglichkeiten zur Verhinderung der fortschreitenden Resistenz bestimmter Bakterien gegenüber Antibiotika und zur Verringerung der Virulenz infektionsverursachender Bakterienisolate. Auch die Landwirtschaft könnte die Technologie nutzen, um die Erträge und die Schädlingsresistenz zu verbessern und so einen Beitrag im Kampf gegen Hunger und Nahrungsmittelknappheit zu leisten.

CRISPR-Cas9 hat zweifelsohne einen Quantensprung in der Entwicklung der Biotechnologie bewirkt. Doch die Methode wird inzwischen auch in vielen Bereichen jenseits von Forschung und Biomedizin eingesetzt. Dies wirft ethische Fragen auf, wann der Einsatz dieser Verfahren gerechtfertigt ist.

Die Anfänge der Bioethik finden sich in ethischen Dilemmata und der Erkenntnis, dass es einer Instanz bedarf, die in biomedizinischen Verfahren das Recht auf Leben garantiert. Bei der Untersuchung der Anwendungsgebiete der CRISPR-Cas9-Methode gilt es, vor allem darauf zu achten, inwieweit diese beim Einsatz an Lebewesen oder gar Menschen Schäden oder Nebenwirkungen verursacht. Hier sind gesetzliche Vorgaben und Bioethik-Standards vonnöten, um in erster Linie die Würde des Menschen und Integrität des Patienten zu schützen und Missbrauch von Erbinformationen zu verhindern.

Gemeinsam müssen Bioethiker und Gesetzgeber darauf hinarbeiten, die Nutzung von Patienteninformationen zu regulieren und Grundrechte wie das Recht auf Gesundheit zu sichern. Im Kern geht es um die Frage, ob die CRISPR-Cas9-Technologie für die Veränderung von Erbgut eingesetzt werden darf. Hier gilt es sorgfältig abzuwägen, auch wenn wir Zweifel daran haben, ob die Methode überhaupt am Menschen angewendet werden kann.

Wir sind in einen Dialog mit Merck KGaA getreten, weil dieses Unternehmen die Rechte an der CRISPR-Cas9-Technologie für die interne Genomeditierung an spezifischen Proben erworben hat (Merck hält 22 Patente für CRISPR-Cas9).²⁴ Im Gespräch mit dem Unternehmen ging es um die Frage, wie mit bioethischen Aspekten umgegangen wird, in welchen Gremien diese Themen diskutiert werden und wie häufig diese Ausschüsse tagen. Das Unternehmen verfolgt einen soliden Ansatz und muss sich bei Versuchen mit fötalem Gewebe an die strengen Vorschriften in Deutschland halten.²⁵

Doch auch hier drängt sich die Frage auf, ob einzelne Aufgaben möglicherweise an Vertragspartner ausgelagert wurden, zumal denkbar ist, dass diese in den USA oder anderen Ländern angesiedelt sind. Wie wird dies überwacht? Und gelten bei diesen Tätigkeiten US-Vorschriften oder deutsche Standards?

Im Zusammenhang mit diesen neuen Themen halten wir CRISPR-Cas9 für ein äußerst wichtiges Instrument. Allerdings gilt es, das angestrebte Ziel und den therapeutischen Nutzen nicht aus dem Blick zu verlieren. Außerdem interessiert uns, welche Unternehmen an der Entwicklung beteiligt sind und wie gut sie in der Vergangenheit auf ethisches Verhalten und gute Unternehmensführung geachtet haben.

Die Genomeditierung steckt noch in Kinderschuhen, und in Kernfragen herrscht nach wie vor kein Konsens unter Anlegern. Vielleicht ist die Zeit gekommen zu analysieren, inwieweit Einigkeit unter Vermögensverwaltern in Fragen der Bioethik und der Verwendung dieser Methoden besteht.