Cadenas de suministro, analgésicos y edición genética

Lea este artículo para comprender:

• Los principales riesgos ESG que deben tenerse en cuenta al invertir en el sector farmacéutico
• Los riesgos derivados de las cadenas de suministro complejas
• Por qué los analgésicos se prescriben en exceso en algunos países y son inaccesibles en otros
• El debate ético en torno a la edición genética

El sector farmacéutico es un campo fascinante. Presenta oportunidades para los inversores ahora que la investigación y el desarrollo se han retomado, y las innovaciones son constantes, desde las vacunas de ARNm y la farmacogenómica hasta la edición genética y las perspectivas de transformación digital que podrían acelerar los resultados en los pacientes y beneficiar a los sistemas de asistencia sanitaria.

Pero la salud humana es una cuestión delicada y abundan los riesgos éticos, de gobernanza, sociales y medioambientales, como señaló recientemente Abigail Herron, directora global de asociaciones estratégicas de ESG en el Centro de Excelencia en Finanzas Sostenibles de Aviva Investors, en un artículo sobre la resistencia a los antibióticos (véase "From antibiotic failure to research success"·[Del fracaso de los antibióticos al éxito de la investigación])¹.

Cuando hemos realizado investigaciones ESG sobre los muchos actores del sector farmacéutico, han salido a la luz tres riesgos: las cadenas de suministro, el acceso a los analgésicos (que no ha recibido en los últimos años el mismo nivel de atención que otros temas de salud) y las implicaciones éticas de la edición genética. Este último es un campo de investigación apasionante que podría revolucionar los modelos terapéuticos actuales de diversas enfermedades crónicas y neurodegenerativas, pero que asimismo podría abrir la puerta a manipulaciones peligrosas del ADN humano.

1. Principales riesgos ESG en las cadenas de suministro farmacéuticas

Tanto MSCI como analistas de ventas llevan mucho tiempo reconociendo los riesgos ESG en el sector farmacéutico. La cadena de suministro farmacéutica es compleja, ya que los fármacos cambian de propiedad de los fabricantes a los distribuidores y de los reenvasadores a los mayoristas antes de llegar a los pacientes y las clínicas. Esto hará difícil que los fabricantes puedan disponer de total visibilidad y rastrear la autenticidad de los medicamentos. A consecuencia de ello, los fármacos falsificados se convierten en un problema en ciertos mercados, con procesos ineficientes para su retirada y devolución en el peor de los casos.

La falsificación es un problema persistente, en particular en países con rentas medias y bajas donde los productos farmacéuticos se falsifican y se venden bajo un nombre de marca. Estos medicamentos pueden provocar efectos muy nocivos para la salud, pero además se trata de un problema al que todo el sector ha respondido de manera conjunta². Los cínicos puntualizarán que inevitablemente entra en juego una motivación económica, pero el efecto práctico es tremendamente positivo, dado que se evitan consecuencias perjudiciales innecesarias, enfermedades y muertes³.

Asuntos como este resaltan la importancia y la versatilidad de la resiliencia de la cadena de suministro. Desconocemos el aspecto que tendrá la cadena de suministro farmacéutica en el futuro, pero el sector en su conjunto se adaptará para hacer frente a la contención del gasto a la vez que garantiza la máxima seguridad y calidad. La aparición de nuevas tecnologías, como "blockchain", podría marcar una nueva dirección y ayudar a transformar la cadena de suministro farmacéutica. 

Vale la pena señalar la tremenda complejidad de la cadena de valor del sector farmacéutico. Existen riesgos específicos debido a que hay más empresas farmacéuticas que dependen de una red de contratistas, como las organizaciones de investigación y fabricación. Dado que se encuentran a un paso del producto terminado, las farmacéuticas que subcontratan determinadas actividades de investigación deben llevar a cabo una cantidad increíble de tareas de diligencia debida. Esta subcontratación exige transparencia y rendición de cuentas.

Por ejemplo, preferimos organizaciones de fabricación por contrato y de investigación por contrato, como Lonza, que cuenta con un sólido historial corporativo y de funcionamiento, registra excelentes resultados desde una perspectiva ESG y supera continuamente a sus homólogas en seguridad y calidad del producto. Esta área genera más interés ESG porque dichas organizaciones son actores fundamentales en la cadena de valor farmacéutica, ejecutan funciones cruciales y garantizan que los productos se transporten y se empaqueten debidamente⁴.

No obstante, la aparición de nuevos productos y tecnologías también introduce riesgos en la cadena de valor.

Un buen ejemplo de ello son los requisitos para proteger las rigurosas cadenas de frío con las que se transportan productos volátiles, como vacunas de ARN mensajero (ARNm), por todo el mundo. Se necesita que distintas partes interactúen para garantizar una calidad constante, desde la fábrica hasta la farmacia.

Las vacunas contra el COVID-19 también se vieron muy afectadas por otros problemas. La cadena de suministro sufrió retrasos y dificultades durante la pandemia, desde materias primas básicas como tampones, resinas y cloruro de sodio (cuya disponibilidad era esencial para la fabricación de vacunas), hasta consumibles (como tubos, filtros estériles, viales, tapones y bolsas de un solo uso). Se debe disponer de un sistema de entrega eficiente de estos artículos para que la fabricación funcione, ya que el sector biofarmacéutico está especialmente interconectado. La escasez en un área afecta también a otros medicamentos.

Además, los proveedores solían conocer y predecir el nivel de demanda de productos, con entregas programadas en función de indicadores de rendimiento “a tiempo y en su totalidad”. Como la demanda aumentó repentinamente durante la pandemia, los viejos métodos de gestión de las cadenas de suministro demostraron ser ineficaces. Puede que sea hora de cambiar.

2. Analgésicos: de la crisis de los opioides a la falta de acceso en los países más pobres

La crisis de los opioides ha tenido un impacto tan grande que será un reto para las empresas involucradas recuperar la confianza, especialmente si aún están inmersas en demandas judiciales. Johnson & Johnson es un claro ejemplo. Esta empresa solía ser la favorita del mundo ESG por su cartera de soluciones de salud pediátrica y sus métodos para acceder a la medicina. Pero la implicación de la compañía en la crisis de los opioides, en combinación con otras controversias, ha deteriorado gravemente su reputación. Ahora resulta difícil justificar su inclusión en cualquier fondo de impacto sostenible porque, junto con las otras empresas farmacéuticas envueltas en la crisis, alentó de manera activa el consumo excesivo para incrementar los beneficios^{5, 6}.

Para dar algo de contexto histórico, a finales de la década de los 90, los analgésicos opioides comenzaron a recetarse con más frecuencia, al tiempo que las farmacéuticas aseguraban a los profesionales médicos que no había riesgo de adicción. El aumento de prescripciones provocó un mal uso generalizado de opioides tanto con receta como sin receta.

Antes de esto, las empresas farmacéuticas también habían impulsado acciones en favor de la ley estadounidense "Ensuring Patient Access and Effective Drug Enforcement Act" de 2016 para garantizar el acceso de los pacientes y la aplicación eficaz de los fármacos. Esto dio lugar a que la Agencia de Control de Drogas de EE. UU. (DEA) viera restringida su capacidad para congelar envíos de medicamentos sospechosos desde los fabricantes y distribuidores farmacéuticos, porque se permitía a las empresas retrasar o evitar su aplicación. La ley también elevó los requisitos para suspender la licencia de una farmacéutica cuando la DEA creyera que existía peligro inminente para los consumidores⁷.

En términos de costes económicos, el panorama también es funesto. El coste financiero de la epidemia de opioides en EE. UU. en 2017 superó el billón de dólares (el cinco por ciento del PIB), mientras que la esperanza de vida en ese país descendió durante tres años consecutivos (2015, 2016 y 2017)^{8, 9}.

Resulta preocupante que los opioides puedan ser el indicativo de una tendencia mayor, dado que el uso de medicamentos con receta en Estados Unidos supera al de cualquier otro país. Uno de cada cinco estadounidenses sufre de dolor crónico, una cifra comparable a la de Reino Unido y Europa continental. Sin embargo, más de la mitad de la población estadounidense consume con regularidad fármacos con receta. El año pasado, los investigadores estimaron que el valor total de la pérdida de productividad debida al dolor crónico ascendía a casi 300 000 millones de dólares anuales^{10, 11, 12, 13}.

Figura 1: Gasto per cápita en medicamentos con receta, 2004-2019 (en USD)

Fuente: OCDE, datos a 29 de junio de 2022¹⁴.

El acceso global está restringido

Paralelamente, hay consideraciones de acceso global: los fármacos contra el dolor se prescriben en exceso en EE. UU., mientras que en otros países no es posible acceder a la morfina ni siquiera para cuidados paliativos. Cada año, más de 61 millones de personas en todo el mundo experimentan alrededor de seis mil millones de días de sufrimiento grave relacionado con la salud, que podría mitigarse con acceso a cuidados paliativos y alivio del dolor.

Sin embargo, el acceso a los tratamientos de alivio del dolor es tan limitado que el 50 por ciento de la población mundial más pobre vive en países que reciben solo el uno por ciento de los analgésicos opioides que se distribuyen en el mundo. Por el contrario, el diez por ciento más rico vive en países que reciben cerca del 90 por ciento de dichos medicamentos¹⁵.

En 1990, la Comisión de Investigación en Salud para el Desarrollo describió la “brecha 10-90” de la inequidad mundial en investigación sanitaria: menos del diez por ciento de los recursos mundiales se destinaban a resolver problemas de salud en países con rentas medias y bajas, donde se producía más del 90 % de las muertes evitables¹⁶.

Según una reciente investigación publicada en The Lancet, “la división del dolor, con el mismo sesgo 10-90, ejemplifica y perpetúa esta brecha investigadora y es un factor clave del desequilibrado acercamiento a los medicamentos opioides”. Un análisis de alto nivel de la investigación sobre opioides publicado entre 1990 y 2021 reveló que el 92 % guardaba relación con el abuso y el uso indebido de opioides, y solo el 8 % con el acceso a ellos¹⁷.

Esto traslada a las empresas de medicamentos genéricos la responsabilidad de aumentar la oferta, pero es una faceta del problema del acceso global que los inversores han desatendido en gran medida. En particular, las empresas de medicamentos genéricos subestiman con frecuencia las iniciativas de acceso. Por lo general, se ha pasado por alto la necesidad de cuidados paliativos y alivio del dolor, incluso para los más vulnerables, como niños con enfermedades terminales y quienes padecen crisis humanitarias. La cuestión también se ignora en los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y no se ha debatido sobre ella lo suficiente en los círculos de inversión responsable, a pesar de su prevalencia mundial. Hay que trabajar más para solventar este asunto.

Una posible alternativa a los opioides es el cannabis, puesto que la investigación ha arrojado resultados prometedores para afecciones como la anemia falciforme o el dolor refractario crónico. Se espera que el mercado mundial de productos farmacéuticos derivados del cannabis experimente una tasa de crecimiento anual compuesto del 76,8 % entre 2020 y 2027^{18, 19, 20}.

3. Implicaciones éticas de la edición genética

La modificación genética es un tema clave para la bioética. Hay que reconocer que, en especial con la aparición de la tecnología CRISPR-Cas9, la edición genómica dirigida se lleva a cabo ahora de manera regular. Por lo tanto, la posibilidad de encontrar una cura para casi cualquier enfermedad de base genética es un hecho indiscutible, pero, como en todo, hay un lado positivo y otro negativo.

Se ha publicado un sinfín de investigaciones académicas sobre la ética de la edición genética y en qué circunstancias esta se debe consentir. Empezamos a distinguir una zona gris en lo que respecta a la experimentación con tejido fetal, incluso si el objetivo final es hallar una cura para una enfermedad rara, por ejemplo. Incluso sobre ese aspecto, el jurado está aún deliberando^{21, 22, 23}.

En el lado positivo, la edición genética ofrece la posibilidad de encontrar curas para enfermedades raras o devastadoras como el cáncer, la diabetes o la anemia congénita, entre otras. También permitiría luchar contra enfermedades como el VIH, la malaria, el dengue, el virus Zika o el actual SARS-CoV2.

Asimismo, la edición genética abre la puerta a la posibilidad de frenar el avance de la resistencia bacteriana a los antibióticos, así como de reducir la virulencia de bacterias aisladas que causan infecciones. Y la agricultura podría beneficiarse de esta tecnología para mejorar el rendimiento y la resistencia a las plagas, lo que contribuiría a combatir la escasez de alimentos y la hambruna.

Pero, aunque el uso de la tecnología CRISPR-Cas9 ha supuesto un enorme avance en el desarrollo de biotecnologías, sus áreas de aplicación van más allá de la investigación y las terapias biomédicas. Esto plantea cuestiones de orden ético sobre hasta dónde es apropiado su uso.

Los dilemas éticos y la necesidad de un organismo que garantizara los derechos de los seres vivos sometidos a procesos biomédicos dieron lugar al nacimiento de la bioética en un primer momento. La información sobre la aplicación del sistema CRISPR-Cas9 debería centrarse en investigar los daños o los efectos colaterales que provoca su utilización en seres vivos y, en última instancia, en humanos. Se necesitan principios legales y bioéticos. Inicialmente, protegen la dignidad humana y salvaguardan la integridad de los pacientes y el contenido de su información genética para evitar usos indebidos.

Los legisladores y los expertos en bioética deben colaborar para regular el uso de los datos de los pacientes y proteger los derechos fundamentales, como la salud. La cuestión clave es si permitir o no que la tecnología CRISPR-Cas9 se utilice para la modificación genética. Ponemos en duda que se pueda aplicar en humanos, pero el tema debe evaluarse cuidadosamente.

Nos pusimos en contacto con Merck y KGAA, porque han adquirido los derechos de la tecnología CRISPR-Cas9 para llevar a cabo de forma interna la edición genética de muestras específicas (Merck posee 22 patentes de CRISPR-Cas9)²⁴. La conversación que mantuvimos con la empresa giró en torno al modo en que está gestionando los aspectos bioéticos, en qué comités se debaten estas cuestiones y con qué frecuencia se reúnen. Ha adoptado un criterio sólido y está obligada a cumplir la normativa alemana sobre experimentación con tejido fetal, que es muy estricta²⁵.

Pero nuevamente surgen preguntas, dado que están involucrando a contratistas para realizar parte de la operación, especialmente porque podrían estar domiciliados en Estados Unidos u otros países. ¿Cómo controlan esto? ¿Están estas actividades sujetas a la legislación estadounidense o a la normativa alemana?

En cuanto a nuestra opinión sobre estos temas emergentes, CRISPR-Cas9 es una herramienta increíblemente poderosa, pero necesitamos entender el objetivo final proyectado y cuáles son las aplicaciones terapéuticas. También queremos saber qué empresas están implicadas en su desarrollo y con qué antecedentes cuentan en lo que respecta a garantizar un comportamiento ético y una conducta corporativa aceptable.

La edición genética es un campo emergente y no hay consenso entre los inversores sobre las cuestiones fundamentales. Podría ser una oportunidad para empezar a tantear el terreno en cuanto al tipo de acuerdo que existe entre los gestores de activos sobre los asuntos bioéticos y el uso de estas herramientas.